«Доктор, у ребёнка уже третий месяц кашель. Лёгкие чистые, антибиотики не помогли, ингаляции тоже… Что ещё может быть?»
Иногда ответ оказывается неожиданным. Причина кашля может скрываться вовсе не в бронхах и не в лёгких, а в пищеводе и желудке. Такое состояние называется гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ).
Разберёмся, почему так происходит, какие симптомы должны насторожить родителей и всегда ли кашель означает проблемы с желудком.
**
После еды пища проходит по пищеводу в желудок. Между ними находится специальная мышца — нижний пищеводный сфинктер. В норме он открывается только тогда, когда пища попадает в желудок, а затем плотно закрывается. Если этот механизм нарушается, часть содержимого желудка может забрасываться обратно в пищевод. Такое явление называется гастроэзофагеальным рефлюксом (ГЭР). Важно понимать, что у малышей первых месяцев жизни рефлюкс часто бывает физиологическим. Именно поэтому груднички могут периодически срыгивать после кормления. По мере взросления ребёнка эта особенность обычно проходит самостоятельно. А вот если заброс содержимого вызывает неприятные симптомы, ухудшает качество жизни или приводит к воспалению пищевода, речь уже идёт о гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)
Почему при ГЭРБ появляется кашель? На первый взгляд кажется странным: желудок находится далеко от лёгких. Как они связаны? На самом деле существует сразу несколько механизмов. Первый механизм — раздражение нервных окончаний. Когда кислое содержимое желудка попадает в нижние отделы пищевода, оно раздражает расположенные там нервные рецепторы. Организм воспринимает это раздражение как сигнал опасности и через блуждающий нерв запускает кашлевой рефлекс. При этом в лёгких никакого воспаления может не быть. Именно поэтому ребёнок может долго кашлять, а рентгенография, спирометрия и анализы остаются нормальными. Второй механизм — микроаспирация. Иногда небольшое количество желудочного содержимого поднимается настолько высоко, что может попадать в гортань или дыхательные пути. Даже микроскопического объёма достаточно, чтобы вызвать: длительный кашель; осиплость голоса; першение; покашливание; *повторные воспаления верхних дыхательных путей. Это не означает, что ребёнок «захлёбывается» желудочным соком. Чаще речь идёт именно о небольших повторяющихся эпизодах раздражения.
Какой кашель может быть связан с ГЭРБ? Заподозрить связь помогают некоторые особенности. Ребёнок может кашлять: -после еды; -ночью; -утром после пробуждения; -в положении лёжа; -при наклонах вперёд; -после переедания; -во время активных игр сразу после еды. При этом кашель обычно сухой, навязчивый, длительный и плохо отвечает на привычное лечение против кашля.
Какие ещё симптомы могут сопровождать ГЭРБ? У детей симптомы нередко отличаются от взрослых. Родители могут замечать: -частые срыгивания; -изжогу (старшие дети могут говорить, что «печёт» за грудиной); -кислую отрыжку; -неприятный запах изо рта; -боли за грудиной; -отказ от еды; -быстрое насыщение; -ощущение комка в горле; -охриплость голоса; -постоянное покашливание; -частые ларингиты.
У грудных детей проявления могут быть менее очевидными:
беспокойство во время кормления; выгибание спины; отказ от груди или бутылочки; плохая прибавка массы тела.
Всегда ли кашель означает ГЭРБ? Нет. Это очень важно понимать. Несмотря на то что ГЭРБ действительно может вызывать хронический кашель, она далеко не самая частая его причина. У детей значительно чаще длительный кашель связан с: -вирусными инфекциями; -бронхиальной астмой; -аллергическим ринитом и синдромом постназального затекания; -затяжным бактериальным бронхитом; -коклюшем; -другими заболеваниями дыхательной системы. Поэтому только по одному симптому поставить диагноз невозможно.
Можно ли поставить диагноз только по жалобам? Не всегда. Если у ребёнка есть типичные симптомы ГЭРБ, врач может предположить диагноз уже во время осмотра. Однако при длительном кашле важно исключить и другие причины. При необходимости врач может рекомендовать: -суточную pH-импедансометрию пищевода (наиболее информативный метод подтверждения патологического рефлюкса); -эзофагогастродуоденоскопию (ФГДС) по показаниям; -консультацию гастроэнтеролога; -обследование у пульмонолога или аллерголога, если есть подозрение на заболевания дыхательной системы. Важно помнить: ни УЗИ желудка, ни обычный рентген не подтверждают диагноз ГЭРБ.
Нужно ли сразу начинать лекарства? Нет. Современная медицина не рекомендует назначать препараты "на всякий случай". Во многих случаях лечение начинается с изменения образа жизни. Врач может рекомендовать: -избегать переедания; -уменьшить объём одной порции; -не укладывать ребёнка сразу после еды; -не заниматься активными играми сразу после приёма пищи; -при наличии лишнего веса постепенно нормализовать массу тела; -подросткам отказаться от курения и энергетических напитков.
Для грудных детей существуют отдельные рекомендации по режиму кормления и положению ребёнка после еды. Если же подтверждена ГЭРБ и имеются показания, врач может назначить лекарственную терапию. Самостоятельно начинать лечение препаратами, снижающими кислотность желудка, не следует.
Когда нужно обязательно обратиться к врачу? Не откладывайте консультацию специалиста, если: -кашель продолжается более 4 недель; -ребёнок плохо прибавляет в весе; -появляется кровь в рвоте или стуле; -возникают боли при глотании; -ребёнок постоянно отказывается от еды; -появляются повторные эпизоды пневмонии; -кашель сопровождается удушьем или выраженной одышкой. Эти симптомы требуют обязательного обследования.
Главное, что стоит запомнить. Не каждый длительный кашель связан с лёгкими. Иногда его причина действительно скрывается в работе желудка и пищевода. Но ещё важнее помнить другое: ГЭРБ — это диагноз, который нельзя поставить только потому, что ребёнок кашляет. Правильный диагноз всегда складывается из жалоб, осмотра врача и, при необходимости, дополнительных исследований. Именно поэтому при хроническом кашле важно не заниматься самолечением, а последовательно искать его настоящую причину. В большинстве случаев это позволяет подобрать эффективное лечение и избавить ребёнка от симптомов без лишних лекарств.
Автор: Королёва Ирина Александровна, врач-педиатр, пульмонолог, аллерголог-иммунолог